Microchirurgia del Glaucoma

Che cosa è il Glaucoma?

Il glaucoma è una malattia cronica e progressiva che colpisce il nervo ottico e che può portare alla perdita della vista.

Il glaucoma, è la seconda causa di disabilità visiva e cecità in Italia: è dovuto all’aumento della pressione interna dell’occhio e in limitati casi alla riduzione dell’apporto di sangue al nervo ottico (il nervo responsabile della trasmissione delle informazioni visive al cervello). Un danno al nervo ottico si manifesta con una perdita del nostro campo visivo che inizia nelle porzioni più periferiche coinvolgendo progressivamente le porzioni centrali del campo visivo compromettendo notevolmente la vista.

Quali sono le cause del Glaucoma?

L’occhio, per mantenersi tonico e sano, attiva al suo interno un ciclo costante di produzione e riassorbimento di acqua (umore acqueo). Quest’ultimo processo avviene a livello del trabecolato, porzione dell’occhio deputata appunto al deflusso dell’umore acqueo dall’intereno dell’occhio verso l’esterno dell’occhio attraverso il circolo sanguigno. Se il trabecolato riduce la sua funzione, rallentando il riassorbimento dell’acqua, si verifica un aumento della pressione all’interno dell’occhio che può causare un danno al nervo ottico e, di conseguenza, portare allo sviluppo del glaucoma.
In alcuni casi il nervo ottico si danneggia senza un aumento della pressione, probabilmente per una riduzione dell’apporto di sangue allo stesso nervo.
Esistono anche forme congenite di glaucoma possono, che si manifestano già alla nascita.

Quali sono i sintomi?

Inizialmente, l’aumento della pressione non viene avvertito dal paziente con alcun sintomo. In seguito quando il nervo ottico inizia a danneggiarsi si iniziano a perdere le porzioni laterali del campo visivo. E’ quindi la visione laterale, superiore e inferiore, non quella centrale, a essere la prima a danneggiarsi; per questo il deficit può non essere rapidamente percepito dal paziente, che inizia ad urtare contro gli oggetti e ad avere difficoltà alla guida, senza accorgersi che sta perdendo porzioni laterali di campo visivo.
Tuttavia la progressione dei sintomi non è lineare e quando la malattia si aggrava si arriva a perdere anche la visione centrale modo rapidamente. In questa fase terminale le possibilità terapeutiche sono ridotte ed è per questo che i controlli oculistici periodici preventivi sono molto importanti.

Trattamenti

Il glaucoma può essere trattato, almeno inizialmente con terapia medica farmacologica (colliri). Quando questa non fosse sufficiente a ridurre la pressione oculare o il danno del campo visivo progredisca nonostante una riduzione della pressione si ricorre all’intervento chirurgico e in alcuni casi a trattamenti parachirurgici (laser).
I trattamenti chirurgici che eseguiamo sono:

La trabeculectomia (è l’intervento standard per il glaucoma)
Impianto drenante Ex-PRESS®
La sclerectomia profonda (in pazienti che presentano già gravi alterazioni del campo visivo)
L’endociclofotocoagulazione.
La chirurgia della cataratta in casi particolari (pupille miotiche, sinechiate, pseudoesfoliatio lentis) può essere sufficiente a ridurre la pressione oculare o può agevolare la esecuzione di un successivo intervento per glaucoma.

I possibili trattamenti parachirurgici sono:

La ciclofotocoagulazione con laser a diodi ( indicata in caso di glaucoma grave non responsivo a tutte le terapie precedentemente provate, sia colliri che interventi chirurgici)
L’iridotomia YAG laser indicata soprattutto per la prevenzione del glaucoma acuto ma anche per risolvere un attacco acuto di glaucoma o nella gestione di pazienti con blocco pupillare posteriore della sindrome da dispersione di pigmento.
L’ALT (trabeculoplastica argon laser): indicata in pazienti giovani che non abbiano valori troppo elevati di tono oculare, o in pazienti intolleranti ai colliri o pazienti che abbiano già subito un intervento per glaucoma con esito non ottimale e tono oculare che inizia a aumentare nuovamente. In alcuni casi anche per dare un supporto alla terapia medica in pazienti che non possono sottoporsi all’intervento chirurgico.
L‘iridoplastica laser (indicata in una rara forma di glaucoma, detta sindrome da iride a plateau)
La goniopuntura laser (si esegue alcuni giorni dopo un intervento di sclerectomia profonda per ottimizzare i risultati dello stesso)
L’argonlisi precoce delle suture del tassello sclerale in pazienti operati di trabeculectomia o impianto Ex-PRESS (si esegue pochi giorni dopo l’intervento per ottimizzare il risultato finale)

Prevenzione

I soggetti più a rischio di sviluppare glaucoma, e ai quali si consiglia di sottoporsi a visite oculistiche periodiche, sono:

soggetti con parenti malati di glaucoma (rischio di sviluppare glaucoma che arriva anche al 10-15%)
soggetti con uno spessore corneale ridotto, che si può valutare (o è già valutato) con una pachimetria (infatti, in caso di valori pressori oculari elevati, se si utilizza il tonometro di Goldmann, il modello più preciso e diffuso, questi vengono sottostimati)
soggetti con un disco ottico alterato nella sua normale anatomia (riscontrabile con un esame del fundus). Un disco ottico con sospetto per glaucoma si presenta con un bordo assottigliato e con una escavazione centrale accentuata, mentre nei casi più avanzati anche il suo colorito cambia diventando bianco pallido anziché roseo).
soggetti con difetti del campo visivo che possono far sospettare una diagnosi di glaucoma
pazienti con alcuni difetti oculari predisponenti al glaucoma, come la pseudoesfoliatio lentis, la sindrome da dispersione di pigmento, o un angolo irido corneale di ridotte dimensioni
i miopi elevati e i diabetici
infine, ai pazienti che assumano compresse o eseguano iniezioni a base di cortisonici per lunghi periodi per problemi di salute generale (es. malattie reumatiche, oncologiche, ecc.), si consigliano controlli periodici in quanto l’utilizzo prolungato di questi farmaci potrebbe far aumentare il tono oculare (cortico responders)